您的位置: 首页 » 法律资料网 » 法律法规 »

江苏省集体合同条例

作者:法律资料网 时间:2024-07-07 08:57:43  浏览:8357   来源:法律资料网
下载地址: 点击此处下载

江苏省集体合同条例

江苏省人大常委会


江苏省集体合同条例


(2004年12月17日江苏省第十届人民代表大会常务委员会第十三次会议通过)

第一章 总 则

第一条 为了规范平等协商、集体合同的签订和履行,维护劳动者和用人单位合法权益,促进劳动关系和谐稳定,根据《中华人民共和国劳动法》、《中华人民共和国工会法》和有关法律、行政法规,结合本省实际,制定本条例。
第二条 本省行政区域内的企业、民办非企业单位及实行企业化管理的事业单位(以下统称用人单位)和与之形成劳动关系的职工,进行平等协商、签订和履行集体合同,适用本条例。
第三条 用人单位应当依法建立平等协商、集体合同制度。
平等协商是指用人单位与职工方就签订集体合同以及其他与劳动关系有关的制度进行平等商谈的行为。
集体合同是指用人单位与职工方就劳动关系有关事项,通过平等协商签订的书面协议。
平等协商、签订和履行集体合同应当遵循合法、公平、诚信的原则。
第四条 集体合同约定的劳动条件、劳动报酬等标准不得低于法定标准。
用人单位与职工个人订立的劳动合同中劳动条件、劳动报酬等标准低于集体合同约定的,按照集体合同执行。
用人单位规章制度与集体合同不一致的,按照集体合同执行。
第五条 依法签订的集体合同对用人单位和全体职工具有约束力,用人单位和职工应当全面履行。
第六条 县级以上地方人民政府劳动和社会保障行政部门(以下简称劳动保障行政部门)对集体合同进行合法性审查,依法对集体合同的签订和履行进行监督。
第七条 用人单位工会和区域、行业工会代表职工进行平等协商、签订集体合同时,上级工会应当给予支持、指导和帮助。
第八条 劳动保障行政部门、总工会和企业代表组织(企业联合会、企业家协会、商会等)分别代表政府、职工和用人单位建立劳动关系三方协商机制。协商机制的三方应当指导、督促用人单位与职工方建立平等协商和集体合同制度,协调处理平等协商、签订集体合同等劳动关系的重要事项,检查用人单位与职工进行平等协商和签订、履行集体合同的情况。
三方协商机制主要采取协商会议的形式,每年至少举行一次。协商会议议定的事项可以制发纪要,三方应当共同遵守执行。

第二章 平等协商

第九条 用人单位与职工方均有权提出平等协商的要求。协商的要求应当以书面形式提出。一方提出协商要求,另一方应当在收到要求之日起二十日内以书面形式予以答复,不得拒绝或者拖延。
第十条 用人单位确定劳动报酬、劳动合同管理、奖惩与裁员事项,应当事先与职工进行平等协商。
双方还可以就以下事项进行平等协商:
(一)劳动定额;
(二)工作时间;
(三)休息休假;
(四)劳动安全与卫生;
(五)补充保险和福利;
(六)女职工和未成年工特殊保护;
(七)职业技能培训;
(八)保守商业秘密;
(九)涉及劳动关系的规章制度;
(十)集体合同期限;
(十一)变更、解除集体合同的程序;
(十二)履行集体合同发生争议时的协商处理办法;
(十三)违反集体合同的责任;
(十四)双方认为应当协商的其他内容。
第十一条 平等协商的双方协商代表人数应当对等,每方三至十名,并各确定一名首席协商代表。双方协商代表不得相互兼任。
协商代表的任期由被代表方确定,但不得短于三年。
第十二条 用人单位协商代表由其法定代表人或者主要负责人指定。首席协商代表由法定代表人或者主要负责人担任,法定代表人或者主要负责人因故不能担任的,可书面委托本单位其他负责人担任。
职工方协商代表由本单位职工代表大会(职工大会)选举产生,也可以由本单位工会组织职工推选并公示后产生。首席协商代表由工会主要负责人担任。尚未建立工会的,职工方协商代表和首席协商代表由地方工会或者行业工会指导职工民主推荐,并经过半数以上职工同意后产生。
女职工较多的,职工方协商代表中应当有女代表。工会女职工委员会负责人应当是协商代表。
用人单位和职工方可以聘请本单位以外的有关专业人员作为本方协商代表参加协商,但所聘人数不得超过本方协商代表的三分之一。
第十三条 用人单位和职工方产生协商代表时,可以各自确定候补协商代表一至两名。候补协商代表的产生程序、任期与协商代表相同。
协商代表和候补协商代表产生后应当书面告知对方。
协商代表出缺的,由候补协商代表递补。
第十四条 协商代表应当履行职责,真实反映本方意愿,维护本方合法权益,接受本方人员质询和监督。
职工方协商代表不胜任、不履行职责的,应当按照其产生程序予以罢免或者撤销。
第十五条 用人单位应当保障协商代表履行职责所必需的工作条件和工作时间。协商代表因履行职责占用工作时间的,视为提供正常劳动。
协商代表在任期内,用人单位不得单方变更或者解除其劳动(聘用)合同;其劳动(聘用)合同期限短于任期的,自动延长至任期期满,但个人有严重违反劳动纪律或者用人单位规章制度等重大过失行为、退休或者本人不愿延长劳动(聘用)合同期限的除外。
协商代表在任期内,用人单位不得无故调动其工作岗位和免除职务、降低职级。
第十六条 平等协商主要采取协商会议的形式。协商会议由双方首席协商代表轮流召集和主持。
协商会议内容应当如实记录,记录员由双方协商指定。协商会议记录由双方首席协商代表签字确认。
第十七条 用人单位和职工方应当在协商会议开始五日前如实向对方提供协商所需的情况和资料。其中涉及国家秘密、商业秘密的,双方协商代表不得泄露。
第十八条 协商形成一致意见,一方要求签订集体合同或者专项集体合同的,另一方不得拒绝或者拖延。
协商中出现事先未预料的情况或者协商未形成一致意见的,经双方同意可以中止协商。中止协商的期限一般不超过三十日,双方另有约定的除外。

第三章 集体合同

第十九条 集体合同草案可以由一方起草,也可以由双方共同起草。
集体合同草案应当载明协商的内容,以及用人单位名称、地址和双方首席协商代表姓名、职务等基本情况。
集体合同期限不得短于一年。
集体合同文本应当用中文书写。同时用中文、外文书写,内容不一致的,以中文文本为准。
第二十条 省劳动保障行政部门应当制定集体合同示范文本,并向社会公布。制定集体合同示范文本应当征求省总工会、省企业代表组织和有关方面的意见。
第二十一条 用人单位和职工方应当每年就职工年度工资水平、年度工资调整办法和年度工资总收入进行协商,签订工资专项集体合同,或者签订集体合同附件。
有下列情形之一,用人单位或者职工方可以在协商中提出增长工资的要求:
(一)本单位利润增长的;
(二)本单位劳动生产率提高的;
(三)当地人民政府发布的工资指导线提高的;
(四)本地区城镇居民消费价格指数增长的。
用人单位年度增长工资的,提供正常劳动的职工应当得到增长。
第二十二条 经协商形成一致意见的集体合同草案,应当提交职工代表大会(职工大会)讨论通过。经全体职工代表(职工)半数以上同意,即获通过;未获通过的草案,由用人单位和职工方协商代表重新协商修改后,再次提交职工代表大会(职工大会)讨论通过。
用人单位和职工方的首席协商代表应当在通过的集体合同上签字或者盖章。首席协商代表的变更不影响集体合同的效力。
用人单位工会可以将集体合同草案在职工代表大会(职工大会)通过前报上级工会征求意见。
第二十三条 集体合同签订后,用人单位应当在十日内将集体合同文本以及有关资料报送当地劳动保障行政部门。劳动保障行政部门应当对集体合同进行合法性审查,并自收到文本之日起十五日内将《审查意见书》送达用人单位。未提出书面异议的,集体合同即行生效;提出异议的,用人单位和职工方对异议部分进行协商修改后,重新报送。
第二十四条 用人单位应当自集体合同生效之日起十日内,以书面形式向全体职工公布。
第二十五条 用人单位和职工方应当定期对集体合同的履行情况进行检查,并可以组织专门人员,监督集体合同的履行。检查中发现问题,应当以书面形式提交双方首席协商代表共同研究,协商处理。
用人单位应当将集体合同的履行情况每年至少向职工代表大会(职工大会)报告一次。工资专项集体合同、集体合同中的工资条款或者附件的履行情况应当每半年公布一次。
劳动保障行政部门应当将用人单位的集体合同履行情况列入用人单位劳动保障守法诚信档案,并按照规定予以公布。
第二十六条 在集体合同有效期内,经用人单位和职工方协商一致可以变更或者解除集体合同。提议的一方,应当以书面形式说明理由,并提供相关依据。
第二十七条 有下列情形之一,致使集体合同部分或者全部条款无法履行的,可以变更或者解除集体合同:
(一)订立集体合同所依据的法律、法规已经修改或者废止;
(二)不可抗力;
(三)集体合同约定的变更或者解除条件出现;
(四)法律、法规规定的其他情形。
第二十八条 变更或者解除集体合同适用本条例签订集体合同的程序。
第二十九条 法律、法规规定或者双方约定的终止条件出现,集体合同即行终止。
集体合同期满,集体合同即行终止。集体合同期满前三个月内,双方应当协商续订集体合同。

第四章 区域、行业集体合同

第三十条 区域工会和行业工会可以代表职工与本区域、行业内用人单位的代表或者用人单位进行平等协商,签订集体合同。
第三十一条 区域、行业的集体合同的内容应当明确区域、行业内用人单位具有共性特点的劳动条件、劳动报酬等标准。
第三十二条 用人单位协商代表、首席协商代表由其所代表的区域、行业内用人单位的法定代表人或者主要负责人协商确定。
职工方协商代表由区域、行业工会组织职工推选并公示后产生。首席协商代表由区域、行业工会主要负责人担任。
第三十三条 区域、行业的集体合同草案应当提交区域、行业职工代表大会讨论通过。
尚未建立区域、行业职工代表大会的,集体合同草案应当得到区域、行业内半数以上职工的同意。
通过的集体合同由双方首席协商代表签字,也可以由职工方首席协商代表分别与各用人单位法定代表人或者主要负责人签字。
第三十四条 区域、行业的集体合同对适用范围内的用人单位和职工具有约束力。
区域、行业的集体合同适用范围内的用人单位与本单位职工方又单独签订集体合同的,其集体合同规定的劳动条件和劳动报酬等标准不得低于区域、行业集体合同的规定。

第五章 争议的处理

第三十五条 平等协商和签订集体合同发生的争议包括:
(一)对协商代表资格有异议的;
(二)对集体合同约定的劳动条件、劳动报酬等标准有异议的;
(三)对协商和签订集体合同的程序有异议的;
(四)在协商和签订集体合同过程中发生的其他争议的。
第三十六条 平等协商或者签订集体合同发生争议,双方应当协商解决。协商不成的,任何一方都可以提请劳动保障行政部门协调处理。双方均未提出申请,劳动保障行政部门认为有必要的,也可以协调处理。
劳动保障行政部门处理平等协商和签订集体合同中发生的争议,应当自受理之日起三十日内处理结束。有特殊情况需要延长的,由劳动保障行政部门负责人批准可以延长十五日。协调处理达成一致意见的,劳动保障行政部门可以制作《协调处理协议书》,由争议双方首席代表签字后生效。双方均应遵守生效后的《协调处理协议书》。
第三十七条 因履行集体合同发生争议,双方应当协商解决。协商不成的,任何一方都可以向劳动争议仲裁委员会申请仲裁。对仲裁裁决不服的,可以自收到仲裁裁决书之日起十五日内向人民法院提起诉讼。

第六章 法律责任

第三十八条 违反本条例规定有下列行为之一,由劳动保障行政部门责令其在十五日内改正:
(一)拒绝或者拖延答复另一方平等协商要求的;
(二)拒绝提供或者不按时、不如实提供有关平等协商、签订集体合同所需情况和资料的;
(三)协商后双方形成一致意见,一方要求签订集体合同,另一方拒绝的;
(四)阻挠上级工会指导下级工会和组织职工平等协商、签订集体合同的;
(五)不按照规定报送集体合同审查的。
有前款第(一)、(三)项情形且逾期不改的,由劳动保障行政部门处以三千元以上三万元以下罚款,并可以对法定代表人或者主要负责人以及其他直接责任人员处以五百元以上二千元以下罚款。
第三十九条 违反本条例规定,协商代表因履行职责被扣发、降低工资和福利的,由劳动保障行政部门责令用人单位支付其工资、福利,并可以责令按应得工资、福利总和的百分之五十以上一倍以下的标准支付赔偿金。
协商代表因履行职责被无故调动工作岗位、免除职务、降低职级,遭受打击报复的,由劳动保障行政部门或者其他有关部门责令用人单位改正,恢复其工作和职务、职级;造成损失的,给予赔偿;构成犯罪的,依法追究刑事责任。
协商代表因履行职责被解除劳动(聘用)合同的,由劳动保障行政部门或者其他有关部门责令用人单位恢复其工作,按照解除劳动(聘用)合同前工作期间的标准补发应得劳动报酬和福利,并根据有关规定支付赔偿金。
协商代表因前款原因被解除劳动(聘用)合同后不愿恢复工作的,由劳动保障行政部门或者其他有关部门责令用人单位按照其上一年度收入的二倍给予赔偿,并按照有关规定支付经济补偿金。
第四十条 违反本条例规定,在进行平等协商、签订和履行集体合同过程中,用人单位妨碍、阻挠工会履行职责的,地方总工会有权责令其限期改正;逾期不改的,由工会提请劳动保障行政部门予以处理。
第四十一条 因一方过错导致集体合同未履行的,有过错的一方应当继续履行集体合同,并承担由此给对方造成的经济损失。双方都有过错的,各自承担相应的违约责任。
第四十二条 劳动保障行政部门工作人员在审查集体合同或者处理平等协商、集体合同争议过程中,滥用职权、玩忽职守,由其所在单位或者主管机关给予行政处分;构成犯罪的,依法追究刑事责任。
第四十三条 违反本条例规定,工会工作人员在进行平等协商、签订和履行集体合同时,不履行职责,损害职工权益的,由同级工会或者上级工会责令改正,并视情节予以处分;情节严重的,依照《中国工会章程》予以罢免;造成损失的,应当承担赔偿责任。

第七章 附 则

第四十四条 专项集体合同适用本条例的规定。
本条例所称专项集体合同,是指用人单位与职工方就劳动报酬、劳动安全与卫生、女职工和未成年工特殊保护等劳动关系的某项内容,通过平等协商签订的书面协议。
第四十五条 本条例所称的区域工会是指乡镇、街道、村、社区、开发区、工业园区工会。
第四十六条 本条例所称劳动报酬即指工资,适用《江苏省工资支付条例》第六十二条的规定。
第四十七条 本条例自2005年3月1日起施行。


下载地址: 点击此处下载

民政部、财政部印发《关于对新疆维吾尔自治区特大自然灾害救济费实行包干的规定》的通知

民政部 财政部


民政部、财政部印发《关于对新疆维吾尔自治区特大自然灾害救济费实行包干的规定》的通知

1985年3月26日,民政部、财政部

新疆维吾尔自治区人民政府并区民政厅、财政厅:
你区三月十九日电悉。现将对你区特大自然灾害救济费实行包干的规定印发你们,望按照《规定》的要求,切实把此项包干经费管好用好。执行中的问题和经验,请及时告诉我们。

附:民政部、财政部关于对新疆维吾尔自治区特大自然灾害救济费实行包干的规定
(1985年3月22日)
根据新疆维吾尔自治区人民政府一九八四年九月二十二日致国务院的报告和一九八五年三月十九日给民政部、财政部的电报决定对新疆维吾尔自治区特大自然灾害救济费(即灾民生活救济费)实行包干,现作如下规定:
(一)自一九八五年至一九八七年三年内,中央每年拨给特大自然灾害救济费壹千万元(一次下达),包干使用。
(二)包干的特大自然灾害救济费,由自治区统一安排,不再向下包干;轻重灾年可调剂使用。包干期间,中央不再拨此项经费。
(三)特大自然灾害救济费在保障灾民基本生活的前提下,可以适当拿出一部分用于扶持灾民生产自救性的开支。
(四)特大自然灾害救济费的发放,采用有偿、无偿相结合的办法。对实行有偿办法的灾民,确无偿还能力时,经过一定的审批手续,可以缓期归还或减免。对回收的款额,可建立救灾扶贫周转基金,有灾救灾,无灾扶贫。
(五)要坚持专款专用的原则,严禁将此款挪作他用。
请自治区民政厅会同财政厅制定特大自然灾害救济费的管理、发放、使用办法,经自治区人民政府批准后贯彻实施。在执行中,要认真总结经验,逐步加以充实和完善,切实把款管好用好使其既能保障灾民基本生活,又能促进灾区农副业生产的恢复和发展。


因病理诊断而引发医疗纠纷的成因及预防对策

王琼书 杜鹃 刘宏 陈寿松


摘 要 涉及病理学诊断的医疗纠纷和医疗诉讼逐渐增多,作者分析该类纠纷的成因。导致误诊漏诊的原因包括病理学诊断的自身局限性和医源性过失所致,后者包括病理学检查缺乏管理规范、临床医师与病理医师缺乏沟通、病理工作者责任心问题以及病理报告不严谨等。加强医院管理,提高诊断水平,履行告知义务,加强临床沟通和坚持疑难会诊仍是避免纠纷的有效方法。
关键词 病理学诊断 纠纷 对策
The cause analysis and the countermeasure of medical disputes and litigations from pathologic diagnosis . Wang Qiongshu,Dujuan,Liu Hong, et al. Medical Administrition Department,Wuhan General Hospital, Guangzhou Military Command, Wuhan 430070
【Abstract】Medical disputes and litigations of pathologic diagnosis had increased grsdually.Misdiagnosis ang missed diagnosis were the primary cause.,which was maden by the own limitations of pathologic diagnosis and iatrogenic error. Iatrogenic error include defaulting administrative standard,shorting of communication between pathologist and clinician,being pressed of responsibility and lacking rigorous pathologic replacement.The countermeasure inclued:①Strengthening hospital management;②Improving the ability of pathologic diagnosis;③Accelerating communication beteen pathologic doctors and clinical doctors;④Implementing the system of informed consent;⑤convening consultation for difficult pathologic diagnosis
【Key words】pathologic diagnosis,medical dispute,countermeasure

病理诊断是疾病的最确切诊断,被誉为临床诊断的“金标准”,它决定了外科手术方式和手术范围,也为疾病的内科治疗提供决定性依据。病理误诊将导致不良医疗事件发生,轻辄使患者延误治疗,重辄使病患丧失器官或受到其他严重损害。当前医疗立法和涉及医疗损害的审判有严格责任过错,甚至采取无过错原则救济病患的倾向,医疗的法制环境日趋严峻。近年来,因病理诊断而引发的医疗纠纷和医疗诉讼逐渐增多。作者结合自身经验,分析典型案例,总结该类纠纷成因,并就如何预防病理诊断失误和减少纠纷提出对策。
一、病理诊断引发纠纷的成因
有学者认为导致病理诊断医疗纠纷和法律纠纷的主要原因有:①病理误诊,诊断过头——假阳性,诊断过低——假阴性;②漏诊,③其他明显过失,如丢失标本或标本编号错误[1];作者认为纠纷原因还包括阅片者之间诊断分歧,不同阶段对同一疾病存在不同认识;该类纠纷仅部分与医源性过失有关,更多的是与病理学自身的局限性有关。
(一)病理诊断的自身局限性
正确的病理诊断有助于临床治疗方案的制定和预后判断。完整的病理资料有助于疾病新病种和新类型的发现,推动医学发展。由于对疾病的认知和病理检查技术的有限性,病理诊断也存在自身的局限性[2]。
【案例1】患儿因鼻前庭疖肿后出现右上颈部淋巴结肿大在我院门诊就诊,经抗感染治疗后淋巴结肿大未消退,行淋巴结穿刺。病理报告“考虑霍奇金氏淋巴瘤(HD)可能,建议手术活检,进一步确诊”。患者即到Z医院活检,诊断非霍奇金氏病(NHL)。患者入B医院,该院病理会诊并结合其他检查考虑NHL,给以化疗。治疗期间发现鼻腔新生物,因患儿不配合及新生物易出血,活检未成功。1月后患儿转入我院,经对鼻咽部出现的新生物多次活检,最终病理确诊为“鼻咽部中分化鳞癌”。患者家属认为B院误诊,提出异议。医疗事故技术鉴定认为:对患儿淋巴结活检病理切片,多家医院根据HE常规切片诊断仍倾向淋巴瘤,B医院根据此结论按恶性淋巴瘤进行治疗,未违背医疗原则,该事件不属于医疗事故;但鉴于多家医院病理诊断不统一,建议请全省病理知名专家会诊,以最终明确诊断。后患者家属以B医院误诊误治为由,向法院提起诉讼,并连带我院为第二被告。
【案例2】患者因体检发现右侧卵巢包块,行剖腹探查,术中见右侧卵巢肿物,囊性,表面光滑,左侧卵巢未见异常,网膜上有散在米粒大颗粒状种植物。手术医师切除右侧卵巢送快速冰冻切片,未取网膜种植物。快速切片病理报告良性粘液性囊腺瘤,未见印戒细胞。三月后患者复查B超,发现左侧卵巢增大,行二探手术,病理报告为粘液性囊腺癌。患者家属以病理误诊导致患者第二次手术,延误了治疗为由,与医院发生纠纷。
【案例3】某38岁患者在某地区医院行宫颈锥切,发现鳞状异型细胞,病理诊断宫颈癌。后转至某大学附属医院行手术根治术,术后常规病理检查未见癌细胞。患者以大学附属医院不负责任,导致其人身损害为由提起诉讼,经历一审、二审,患者败诉,由于患者反复上访,该案件经历复审、再审,最后历时10年该医院才“沉重”获胜。目前患者仍在继续上访。
【案例4】某患者颈淋巴结边缘窦发现游离型巨型瘤细胞,胞质丰富,在A医院诊断为“转移癌”。后患者到我院就诊,为确诊是否属于转移癌,病理医师为其进行免疫组化检测。CK系阴性,EMA阳性,淋巴瘤系CD3、CD4阳性,确诊淋巴瘤。患者家属以病理科进行免疫组化检查未获得其同意为由,与医院发生纠纷,拒绝支付检查费用。同时以误诊为由与A医院发生纠纷。
从上述案件分析病理诊断的自身局限性:
1.常规病理HE染色只能对形态学已经改变的疾病进行诊断。
2.细胞病理学检查存在局限性:①假阴性,在恶性肿瘤患者有关标本中未能见恶性细胞,假阴性率一般为10%左右;②假阳性,在非恶性肿瘤标本中查见“恶性细胞”,假阳性率通常≤1%[3];③一次活检只能反映某一疾病发展中某一阶段的变化,有些疾病仅在某一阶段才表现出特征性病理变化。在案例1中,在患儿鼻咽部出现后新生物,对新生物经过反复活检才得以确诊鼻咽癌。
3.病理诊断仅能反映送检标本的局部病变。对案例3中,患者以根治术检查标本未见癌细胞而认定医院过失是不妥当,锥切发现的宫颈癌或许处于原位癌阶段或Ⅰa阶段,锥切已经将癌组织全部切除。
4.由于受设备、技术、时间限制和标本自身因素,快速冰冻切片检查的范围具有局限性。如对淋巴瘤、过小的标本、脂肪组织、需要依据分裂像记数判断良、恶性的软组织肿瘤或主要依据肿瘤生物学特征而不能依据组织形态学判断的良、恶性肿瘤等标本均不宜用快速切片检查[3]。一些良恶性交界病变,完全依靠冰冻切片很难作出准确诊断,它只能是初步诊断,供临床参考;如案例2中,卵巢组织未见印戒细胞,不能诊断粘液性囊腺癌。
5.病理诊断不能脱离临床。如案例2中,粘液性囊腺瘤和粘液性囊腺癌均可以腹膜种植,如果手术医师取腹膜转移灶送病理检查,即可确诊患者是囊腺瘤还是囊腺癌,或是癌瘤并存。
6.病理诊断有很强的经验性和主观性。由于经验、认识以及对疾病分类等方面参差不齐,经常发生各医生之间、医院之间,甚至不同时期对同一病例检材得出不同或大相径庭的病理诊断[4]。如案例1,6所医院虽对淋巴系统恶性肿瘤诊断不存异议,但是对其类型存在歧义。
7.正确的病理诊断需要多种辅助检查,常规染色不能满足诊断对许多特殊疾病的需要,如案例4,经免疫组化检查才确诊淋巴瘤。案例1中,若Z医院对活检的结巴结进行免疫组化检查,即可确诊,可以避免后来的不良事件地发生。
(二)病理诊断失误的医源性原因
除了病理诊断的自身局限性所致误诊或漏诊外,医源性因素是很重要的误诊原因,在涉及病理诊断的诉讼中,医院往往因为医源性误诊而承担民事责任,应该引起特别重视。
1.缺乏管理规范 在过去很长一段时间内,由于对于病理工作流程和病理诊断质量缺乏权威的国家标准,导致病理工作缺乏规范性,工作依靠经验。病理诊断涉及的环节多,既涉及病理科,也涉及临床科室,如果管理不严,制度不落实,容易出错。从标本离开人体,多个环节均可引起诊断失误:①取材不当,导致漏诊,案例2纠纷发生就是因为手术医师取材不当所致,仅将病变卵巢送快速冰冻切片,未取腹膜种植物送病检;②固定不当,未及时固定标本或固定时间不够会导致标本变性;③固定或制片过程中标本污染;④丢失标本;⑤标本编号失误等都会影响诊断准确性。
2.临床医师与病理医师缺乏沟通 现在临床医师和病理医师之间缺乏了解,导致工作脱节。病理诊断需要结合临床部位、症状以及是否使用过药物有关,否则容易导致诊断错误。部分临床医师申请单填写不全,取标本不规范。如一例诊断歧义,临床医生将将输卵管标本写成卵巢,给最后镜下阅片诊断带来困惑,但病理医师也未及时询问临床,导致报告迟迟不能下发。如在胃镜下考虑胃癌,但是取标本部位却是正常组织或组织破碎,这样容易因标本问题而导致诊断失真。临床医师进行穿刺活检时组织挤压明显导致无法下诊断。由于临床医师不了解病理工作,当病理诊断与临床诊断发生歧义时,部分临床医师不负责任的责怪病理医师,患方获知该类歧义后很容易与病理科发生纠纷。此外,临床医师对于外院病理报告过于信任,不重视本院病理医师的再次阅片诊断,是导致纠纷的重要原因。如钟某诉某医科大学附属医院案。患者在民族医院手术后病理诊断乳腺癌,到医大附院进行放疗。最后发现民族医院误诊,患者以医大附院误诊误治为由,提出诉讼。
3.病理技师责任心问题 标本处理不当制片质量差,包括切片过厚,积压或变形,染色差,核质着色不良,有刀痕,折叠等;对切片染色差,平切不完整的组织未应用组织块深切或连续切片校正或重新包埋。如病理切片过厚,导致细胞重叠,容易误认为异型细胞而误诊肿瘤。
4.病理医师能力和责任心问题 病理诊断是实践性、经验性极强的工作,需要长期培养,避免思维片面,如1例甲状腺疾病,病理医师仅以乳头覆盖的上皮细胞无核沟,无核的毛玻璃样改变为由诊断为甲状腺乳头状瘤。其实该类改变仅占乳头状癌的50%,而实际上该瘤组织已经直接侵润至包膜,包膜内血管充血,内有癌栓,是典型的甲状腺乳头状癌,由于思维片面,导致误诊[5]。也有存在责任心不强,不善于应用特殊染色、免疫组化和电镜技术等,对发现可疑病理诊断不进行鉴别诊断,如对可疑的淋巴瘤就应该建议临床申请免疫组化检查而确诊;也有少数年轻病理医师过于自信,对疑难诊断不请上级医师指导诊断而草率报告。
5.病理报告不严谨 病理诊断是“金标准”,必须要严谨,不严谨的病理报告,特别是肿瘤外科治疗时,错误的诊断将导致不当的治疗,特别容易引起纠纷或诉讼。
二、如何预防病理诊断引发纠纷
1.加强教育,确保管理规范化 避免医源性过失,减少医疗纠纷,主要在于规范化管理,落实工作制度,加强工作责任心,长期教育结合定期质量检查,排除隐患。高质量的医疗工作是由高素质的员工完成[6],必须通过不断的再教育和持续的学习来提高病理工作者素质,才能提高责任心,保证医疗质量;提高素质的教育不仅仅局限于医学知识,它还包括法律知识教育,只有依法行医,遵循规则,谨慎诊断,才能保证医疗安全。医院病理工作人员在工作中严格遵循中华医学会编著的《临床技术操作规范•病理学分册》要求进行,避免标本张冠李戴或保存标本不善的低级错误。持续而严格的科室内两级质量监控体系,可以发现问题,解决问题,将病理工作中的不安全因素消弭于未然。技术人员对固定欠佳、切片质量差的要重新固定或重新制片,以确保切片的质量;诊断医师管理应该规范化、落实病理报告两级审签制度,可以提高病理诊断质量,确保医疗安全,降低医疗风险。
2.注重学习,积极开展新技术 随着现代分子生物学的进展,病理学检查不仅仅局限于显微镜下的常规HE染色检查,病理医师应当及时更新知识,拓宽思维。病理诊断一定善于要利用先进科学的鉴别方法来获取可靠证据帮助确诊,积极开展免疫组化、原位杂交、PCR定性定量检测和电镜检查,拓宽病理检查范畴,为临床提供诊疗依据,提高诊断治疗的精确性。如电镜检查在确定肾小球疾病类型上有独特优势,一例患者表现为肾病综合症,光镜下肾小球无明显变化,免疫病理检查阴性,因在电镜下见上皮细胞足突广泛融合而确诊肾小球微小病变;再如免疫荧光可以确诊IgA肾病。病理专业积极开展新业务,也要确保诊断的准确性和可靠性,如子宫脱落细胞检测端粒酶阳性,可以考虑子宫肿瘤,但是不能确诊一定是子宫肿瘤,正常增殖期子宫内膜也有端粒酶的表达[7]。
3.尊重患者,落实知情同意权 病理诊断许多纠纷发生在快速冰冻切片和常规HE片诊断存在差异。是否接受快速冰冻切片诊断误差的权利在于患者及其家属。为保护患者权益,保证医疗安全,医疗机构严格履行告知义务,获取患者书面申请。知情同意权有两个层面,其一是知情权,即医生向患者履行告知义务,使患者了解快速冰冻切片诊断有限性,存在误诊或漏诊可能;其二是自决权,患方自己决定是否接受快速冰冻切片。由于快速冰冻切片结果存在不确定性,一旦患者事后提出质疑和诉讼,如果片面以快速冰冻切片误差判断医疗过错,显然对医方是不公平的。医方必须在患方知情同意、自愿申请的基础上免除责任[8]。而且对于常规HE片,也存在疑难病例,需要其他辅助检查方法或同行会诊,才能明确诊断,但加大患者的费用支出,这些必须要术前或检查前与患方取得沟通,获取书面同意,如案例4。
4.细致认真,加强与临床沟通 加强病理与临床医师的联系与沟通,是增强病理诊断准确性和减少纠纷的重要环节。病理医师在诊断中发现特殊情况,或病理与临床表现不相符时,要主动联系临床医师,询问手术或取材情况,全面了解病情。如作者曾在国内第一次详细报道原发性卵巢小细胞癌,就是与病理医师进行充分沟通,结合患者高钙血症病史,进行免疫检测和银染而确诊[9]。病理与临床的沟通是双向的,临床医师应在病理申请单详细写明情况。如作者制订本院病历书写规范时,明确要求临床医师写明手术标本肉眼观察以及标本的部位、侧别、大小,注意描述病灶的部位、范围、大小、病变程度及邻近器官状况,对恶性肿瘤注意记录病变的向外浸润程度、区域淋巴结转移和向邻近脏器扩散情况。
5.慎重报告,坚持疑难病会诊 病理报告必须由主治医师以上的病理医师签发。对于病理诊断,不能发布猜测性诊断意见,必须根据镜下所见发表真实意见,对于细胞学检查,除非有明确的恶性细胞,一般需要三次检查才能确诊,不要贸然行事。对于不肯定性结论,可以进行描述性报告,建议进一步检查或申请会诊以确诊。坚持疑难病理会诊制度既有利于提高病理确诊率,减少医疗争议,又可以集思广益,提高病理医师的诊疗经验。案例1中,我院因出具“考虑霍奇金氏淋巴瘤(HD)可能,建议手术活检”的慎重病理报告证明我院诊疗行为无过错而胜诉。
医疗纠纷的快速增加是特定时期的特定产物,有其深刻而复杂的社会背景,对于医疗机构和病理医师而言,应增强责任意识和法律意识,积极适应社会变化,加强学习,积极开展新技术、新业务,提高自身病理诊断水平,减少误诊和漏诊,切实为临床诊疗提供可靠依据。
本文发表于《中华医院管理杂志》2005,21(8):532-535